Dégénérescence maculaire

Qu’est-ce que la macula?

La macula est la zone centrale de la rétine. Cette zone centrale est responsable de l'acuité visuelle, nécessaire aux activités quotidiennes telles que la lecture ou la conduite de la voiture. La zone périphérique de la rétine ne sert qu’à distinguer les mouvements et les contours.

Les causes de la DMLA

La dégénérescence maculaire est une maladie due au vieillissement anormal d'une petite zone de la rétine.   Elle est provoquée par la prolifération de nouveaux vaisseaux sanguins au niveau de la rétine qui privent l'oeil d'oxygène et d'éléments nutritifs.
Il existe deux types de base de dégénérescence maculaire sénile:

1) Dégénérescence maculaire sénile sèche (LMD)

Approximativement 85% à 90% des cas de dégénérescence maculaire sénile sont de forme 'sèche' (atrophique). Dans la forme 'sèche' de la dégénérescence maculaire sénile, la détérioration de la rétine est associée à la formation de petits dépôts jaunes, connus sous le nom de drusens, sous la macula.   Ce phénomène donne lieu à un amincissement et à un dessèchement de la macula. Cette forme de dégénérescence maculaire sénile est beaucoup plus commune que la forme humide et tend à progresser plus lentement.

L'importance de la perte de la vision centrale est directement en relation avec la localisation et à l'importance de l'amincissement rétinien causé par les drusens. Les patient ont une vue trouble, des taches aveugles, et les lignes droites peuvent apparaître comme des vagues.   La vue latérale ou périphérique est rarement atteinte. Il n'y a pas de traitement connu ni de guérison de la forme sèche de dégénérescence maculaire sénile.

Des instruments optiques de Low Vision (verres correcteurs) permettent d’aider des patients à s’adapter à la perte de vision, associée à la dégénérescence maculaire sénile sèche.

Un certain pourcentage des formes sèches de la dégénérescence maculaire sénile évoluent vers la forme humide avec le temps.

2) Dégénérescence maculaire sénile humide

La dégénérescence maculaire sénile humide a une moindre prévalence que la forme sèche: elle représente 10% à 15% des cas de dégénérescence maculaire sénile. Le terme 'humide' dénote la néo-vascularisation choroïdienne, ou développement de vaisseaux sanguins anormaux en-dessous de la couche de l'épithélium rétinien pigmenté de la rétine. Ceci signifie que de nouveau vaisseaux sanguins vont se former au niveau de la macula . Ces vaisseaux sanguins peuvent saigner ou provoquer des fuites ou une enflure.

La dégénérescence maculaire sénile humide peut provoquer une régression rapide et sérieuse de la vue. Le patient a une vue trouble, voit des points noirs et les lignes droites peuvent paraître ondulées. Ceci est causé par du sang et de l’humidité sous la rétine.

La vision latérale ou périphérique est rarement affectée. La périphérie de la rétine reste en bonne santé et l’oeil ne deviendra jamais aveuble.

Comment cette macula peut-elle être atteinte?

La maladie est due à la viellesse. C’est la cause la plus importante d’une perte importante de l’acuité visuelle chez les patients de plus de 55 ans. Cette usure peut parfois arriver assez brutalement par l’apparition de nouveaux vaisseaux sanguins depuis la couche vasculaire ou choroidea sous-jacent. La périphérie de la rétine reste intacte et l’œil ne deviendra JAMAIS aveugle.

Quels sont les symptomes de la DMLA?

Les premières symptômes de la DMLA sont en général une baisse de la vue de près et une déformation des lignes droites. Des taches noirs peuvent également apparaître au milieu du champ visuel ou les couleurs peuvent s’estomper.
Ces symptômes peuvent être vérifiés grâce à une grille d’Amsler; c’est-à-dire une grille comprenant des lignes horizontales et verticales et un point central de fixation. Lorsque le patient voit des taches noires ou une déformation / ondulation des lignes, un contrôle de la rétine chez l’ophtalmologue s’avère urgent.

Diagnostic

Afin de déceler l’apparition de nouveaux vaisseaux sanguins, une fluo-angiographie doit être effectuée. La fluoresceïne est injectée dans une veine du bras, et ensuite, le médecin prendra plusieurs photos de la rétine. Dans certains cas, il est utile de mettre en image la choroïde (la couche de la rétine) : cela se fait au moyen d’une injection dans une veine du bras de vert indocyane.
La rétine peut également être visualisée grâce à l’OCT (Optical Coherence Tomography). Cet examen est totalement indolore.   

Traitement

Injections intravitréenne d’anti-VEGF

L’apparition et la formation de nouveaux vaissaux sanguins au niveau de la rétine peuvent être traités grâce à un nouveau médicament, qui n’est utilisé que depuis 2005 pour les yeux : anti-VEGF (anti-vascular endothelial growth factor).
Grâce à cela, la formation de nouveaux vaissaux est interrompue, accompagnée d’une stabilité et/ou amélioration de la vue. 
L’administration de l’anti-VEGF (ranibizumab (Lucentis®) ou pegabtanib (Macugen®)) a lieu via une injection intravitréenne, ou une injection dans l’oeil.

Les 3 premiers mois, l’injection est donnée tous les mois.   Par après, de nouvelles photo’s de l’œil sont prises.   Au cas où les vaissaux sanguins ont complètement disparus, un contrôle mensuel est prévu.   Une nouvelle injection sera nécessaire si de nouveaux vaissaux sanguins font leur apparition.

L’injection intra-vitréenne se passe sous anésthésie topique (= anesthésie sous forme de gouttes). Un quart d’heure avant l’injection, la pupille est dillatée à l’aide d’une goutte de Tropicol et   de Phenylephrine.

Afin d’éviter tout risque d’infection, l’œil est entièrement désinfecté. Vos paupières sont ouvertes par un écarteur de paupières afin d’éviter les clignements. A l’aide d’une aiguille très fine, l’ophtalmologue injecte 0.05 ml de Lucentis® ou Macugen® dans l’oeil. Ceci dure environ ½ minute et est en général indolore. L’on peut, cependant, éprouver une sensation de tension dans l’oeil. Le médecin massera un peu l’oeil afin de diminuer quelque peu cette tension.

Après l’intervention, l’œil sera reexaminé afin de contrôler la tension et la rétine. Dans de très rares cas, l’intervention peut causer un décollement de rétine.

Pendant la semaine qui suit l’intervention, le patient doit mettre une goutte d’antibiotique Tobradex 4x/jour dans l’oeil opéré, ceci afin d’éviter toute contamination ou inflammation. Un premier contrôle chez votre oculiste sera planifié une semaine après l’intervention pour contrôler la tension intra-oculaire et vérifier s’il n’y a pas d’infection.

L’Anti VEGF n’agit en général qu’après un mois. Dans certains cas, cela peut prendre 3 mois avant que l’injection ne fasse un effet. (Les vaisseaux sanguins anormaux s’atrophient, les hémorragies se résorbent et les fuites s’assechent). Une étude récente démontre qu’après 3 mois de contrôle, la vue s’est améliorée chez 40 % des patients traîtés. Dans 5% des cas, il y a une détérioration et dans 55% des cas, la vue reste stable. En l’absence de traitement, la vue continue de se détériorer dans presque tous les cas.

Quels sont les risques d’une injection intra-vitréenne?

Les risques possibles pour l’oeil sont : l’infection, l’épanchement sanguin, le décollement de la rétine, l’augmentation de la tension intra-oculaire, ...
Les risques possibles pour le corps humain, principalement de nature thromboembolique (thrombose, infarctus,..) sont quasi inexistants.

Remboursement

Le Lucentis® ou le Macugen® sont remboursés depuis le 1er novembre 2007. Ce remboursement (dans la catégorie b) n’est valable que pour les patients atteints de dégénérescence maculaire sénile humide.

Les autres traitements sont :

  • La photo coagulation par laser , est une procédure chirurgicale impliquant l'application d'un rayon laser dans le but d'obturer les vaisseaux sanguins anormaux et d'arrêter ou de ralentir leur progression.
  • La thérapie photodynamique (TPD) , est une technologie utilisant des médicaments activés par la lumière dans le but de traiter la néo-vascularisation choroïdienne située en dessous de la fossette centrale. La Visudyne®, (vertéporfine pour injection) est le premier traitement médicamenteux destiné aux patients souffrant de dégénérescence maculaire sénile présentant une prédominance de néo-vascularisation choroïdienne classique en dessous de la fossette centrale. L'administration du traitement à la Visudyne consiste en une procédure en deux étapes, commençant par l'administration du médicament, ou "photosensibilisant," par injection intraveineuse dans le bras. En circulant dans le courant sanguin, le médicament s'attache à des molécules appelées lipoprotéines. Comme les cellules sujettes à une prolifération rapide (division et croissance cellulaire) nécessitent une quantité plus importante de lipoprotéines que les cellules ne se divisant pas, le médicament sera fourni plus rapidement et en plus grande concentration à ce type de cellules. Une fois que la concentration du médicament atteint les niveaux appropriés dans les cellules cibles, il est activé avec une dose de lumière pré calculée et à une longueur d'onde particulière, beaucoup moins dommageable que le traitement actuel au laser thermique – la photo coagulation au laser – qui peut laisser des taches aveugles permanentes. Ensuite, la vertéporfine activée donne lieu à une conversion de l'oxygène normal trouvé dans les tissus en une forme hautement énergétique, appelée "oxygène singulet". L'oxygène singulet, à son tour, provoque la mort cellulaire en perturbant les fonctions cellulaires normales. On n'observe pas d'effet thérapeutique tant que le médicament et la lumière ne sont pas combinés. La lumière étant appliquée directement sur le tissu ciblé, et le médicament s'accumulant dans ces cellules, les dommages aux tissus avoisinants sont minimisés. Le traitement à la Visudyne étant une procédure à invasion minimale et pouvant être réalisée en ambulatoire, elle apparaît comme une alternative économiquement intéressante aux autres traitements.

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