Chirurgische Visuele Rehabilitatie na UV-CXL

UV-crosslinking (UV-CXL) en chirurgische visuele rehabilitatie bij keratoconus patiënten

Als na UV-crosslinking kan worden aangetoond dat de keratoconus zich heeft gestabiliseerd, o.a. via topografie, kan een ingreep overwogen worden om de patiënt chirurgisch visueel te rehabiliteren: dit kan gebeuren d.m.v. een topografie-geleide oppervlakkige laser behandeling (TG-PRK) of een implantatie van een torische Artisan of Artiflex Lens (PIOL).

Vooral patiënten met contactlens intolerantie zijn in zulke ingrepen geïnteresseerd. Het doel is om visuele rehabilitatie te bewerkstelligen en niet zozeer om emmetropie te bekomen: het behandelde oog zal redelijk zien zonder systematisch afhankelijk te zijn van bril of contactlenzen. 
Belangrijk is dat de patiënt duidelijk weet dat de visuele kwaliteit vóór de chirurgie met contactlenzen altijd beter zal zijn dan de visuele kwaliteit zonder correctie na de behandeling.

Voor patiënten ouder dan 30 jaar en met een gestabiliseerde keratoconus kan visuele rehabilitatie ten vroegste 3 maanden na de UV-Crosslinking of kan de TG-PRK tegelijkertijd met de UV-CXL behandeling uitgevoerd worden.
Voor jonge patiënten met een progressieve keratoconus kan een behandeling overwogen worden ten vroegste 2 jaar na de oorspronkelijke UV-Crosslinking.

Of er bij een patiënt gekozen zal worden voor een PIOL of een TG-PRK, hangt af van verschillende parameters waaronder het sferisch equivalent (meestal de graad van myopie), de graad van astigmatisme en de hoornvliesdikte.
Bij TG-PRK behandelingen wordt 75% van de cilindrische afwijking gecorrigeerd en een deel of de gehele sferische afwijking afhankelijk van de hoornvliesdikte. Er wordt maximaal 50µm weggenomen. De optische zone moet minimaal 5mm bedragen.
Bij een aantal patiënten wordt de TG-PRK behandeling gecombineerd met de UV-Crosslinking behandeling: hierbij wordt in een eerste fase het hoornvlies herslepen door middel van een excimer laser om het horenvlies minder onregelmatig te maken en de conus te hercentreren waarna de onderliggende lagen meteen d.m.v. UV-CXL worden behandeld.

Het effect is niet alleen een stabilisatie van de keratoconus maar ook een visuele verbetering . Tevens is dit voor de patiënten comfortabeler omdat slechts 1 enkele ingreep nodig is. Deze aanpak is wel meer experimenteel.
Dr. Vryghem heeft voor 23 ogen van patiënten een postoperatieve follow-up (aantal gewonnen lijnen gezichtsscherpte, maximale keratometrie, sferisch equivalent, astigmatisme, …) van meer dan 6 maanden van patiënten die na hun crosslinking een ingreep hebben ondergaan van visuele rehabilitatie.

Bij deze patiënten werd ook d.m.v. een tevredenheidsonderzoek gepeild naar de afhankelijkheid van bril/lenzen, globale tevredenheid, neveneffecten (lichtkringen, lichtverstrooiing, klachten m.b.t. het nachtzicht, ontdubbeling van beelden).
De resultaten van deze studie zijn bemoedigend maar de verwachtingen van de patiënten moeten realistisch zijn. De gezichtsscherpte vóór de chirurgie met contactlenzen zal altijd beter zijn dan na de chirurgie.

• In de groep van patiënten waarbij een TG-PRK (gemiddelde tevredenheid 69%) werd uitgevoerd, werden meer klachten (halo’s, lichtkringen, ontdubbeling, …) gedocumenteerd. Het behandelde oog staat bij hen immers in scherpere competitie met het betere niet-behandelde oog. Wel blijft het steeds mogelijk – voor zover er voldoende resterend hoorvliesweefsel is – om nog extra te gaan nabehandelen.
• De tevredenheid bij patiënten waarbij een IOL werd geïmplanteerd (gemiddelde tevredenheid 86%) ligt hoger hoofdzakelijk omdat hun ametropie (geassocieerde bijziendheid en astigmatisme) gecorrigeerd wordt.

Combinatie van TG-PRK met PIOL is mogelijk maar hierover zijn nog geen lange termijn-resultaten bekend.
Bij patiënten waarbij alle technieken falen, kan nog steeds beslist worden om een DALK (Diepe Anterieure Lamellaire Keratoplastie) of PKP (Penetrerende Keratoplastie) uit te voeren.